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临床不合理用药实例评析 收集600例不合理用药

时间: 2012-05-11 06:51:01 作者: 来源: 字号:
头孢哌酮—乙醇
【病史摘要】 患者,男,63岁。因“发热、咳嗽2d”就诊。诊断:急性支气管炎。给予注射用头孢哌酮钠静脉滴注。患者于第2天晚餐时饮啤酒约300ml,10min后即感头晕、剧烈头痛、恶心、胸闷、心悸、呼吸困难,来院急诊。体检:神志清,烦躁不安,结膜充血,颜面、颈部、躯干皮肤潮红,少量出汗,血压:90/60mmHg,心率:112/min,心电图:窦性心动过速。诊断:双硫仑样反应。嘱患者立即平卧,给予吸氧,迅速开通两条静脉通道,地塞米松10mg加入5%葡萄糖注射液500ml,静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml。10min后患者自觉胸闷缓解,心率降至88/min,30min后症状明显改善,心率:75/min,血压:110/75 mmHg,4h后症状消失,继续观察2d后痊愈出院。
【处方】
10%葡萄糖注射液 100ml
注射用头孢哌酮钠 2g 静脉滴注 每12h1次




【分析】 酒的主要成分是乙醇,乙醇进入体内后,首先在肝细胞线粒体内经乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛,乙醛再经乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酸和乙酰辅酶A,乙酸进入三羧酸循环生成二氧化碳和水。
双硫仑又称戒酒硫,是一种戒酒药物。双硫仑可抑制肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性,导致乙醇的中间代谢物乙醛的代谢受阻,不能继续氧化为乙酸,使血中乙醛浓度升高。服用双硫仑后一定时间内,即使饮少量的酒,也会出现面部潮红、恶心、呕吐、头痛、发热等不舒服的症状,使嗜酒者对酒产生厌恶而达到戒酒的目的。一些药物如头孢哌酮钠等,也可抑制乙醛脱氢酶,导致与双硫仑相似的反应,统称为双硫仑样反应。
头孢哌酮钠的化学结构中,母核7-氨基头孢烷酸(7-ACA)环的3位上有甲硫四氮唑侧链,与辅酶A竞争乙醛脱氢酶的活性中心,使乙醛脱氢酶被抑制,乙醛不能正常代谢而在体内蓄积。乙醛是一种毒性物质,可与体内一些蛋白质、核酸、磷脂等呈共价键结合,使这些物质失活,从而引起机体的多种不适。乙醛脱氢酶被抑制后需4~7d才能恢复,如果在用药期间及停药后7d内饮酒,或者使用含乙醇的药物或食物,可能会出现双硫仑样反应。




双硫仑样反应的症状多出现于饮酒后5~30min或静脉输入含乙醇的注射液时,表现为面部潮红、眼结膜充血、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心率加快、血压下降、视物模糊、烦躁不安、精神错乱、呼吸困难等,严重者可导致呼吸抑制、心律失常、心绞痛、心肌梗死、急性心力衰竭、意识障碍、惊厥、休克,甚至引起死亡。
双硫仑样反应的严重程度与用药剂量及饮酒量呈正相关,即饮酒量越大、用药剂量越大、用药时间越长则症状越严重。年老体弱者、儿童、肝功能异常者(包括脂肪肝)、心脑血管病及对乙醇敏感者反应更为严重。
本病例中,患者注射头孢哌酮钠,且有饮酒史,出现上述双硫仑样反应的临床症状,可排除其他疾病引起者,故可诊断为双硫仑样反应。但由于个体差异,患者仅饮啤酒约300ml,就出现较严重的症状,可能与患者年龄较大、对乙醇较敏感和肝功能不良有关。
应高度重视注射头孢哌酮钠期间可能出现的双硫仑样反应,用药前须仔细询问患者的用药史和饮食习惯,对5d内有饮酒史者或使用含乙醇的药物或食物者,宜暂缓使用。
头孢哌酮钠在体内消除需要一定时间,其对乙醛脱氢酶的抑制是不可逆的,被抑制的乙醛脱氢酶活性恢复也需要一定时间。因此,对于注射头孢哌酮钠的患者,应告知在用药期间及停药后5d内,均应避免饮酒(包括含乙醇的饮料)、口服或静脉输入含乙醇的药物如藿香正气水、骨刺消痛液、氢化可的松注射液等。尤其是对于年老体弱者、儿童、肝功能异常、心脏病或脑血管病患者更应警惕,认真观察生命体征,以保证患者用药安全。
双硫仑样反应属药源性急症,易误诊为乙醇中毒、感染性疾病或急性冠脉综合征。根据患者的用药史,饮用少量的酒而出现严重的醉酒反应,注意与乙醇中毒的区别;根据患者心电图仅有心动过速的表现,而没有ST波和T波的动态改变,注意与急性心肌梗死的区别。




诊断为双硫仑样反应时,首要的治疗措施是在严密观察病情的情况下,立即停用头孢哌酮钠,静脉滴注大量液体(加入三磷酸腺苷、辅酶A、维生素B6、维生素C等),加速药物和乙醇的排泄。保持呼吸道畅通,必要时可给予吸氧、利尿,使用抗组胺药如苯海拉明、异丙嗪,并注意测定血钾、血镁浓度,及时纠正低血钾、低血镁,并采取下列措施对症治疗:①恶心、呕吐严重者,给予甲氧氯普胺10~20mg肌内或静脉注射。②伴心绞痛,心电图显示ST段下移、T波低平的患者,给予硝酸甘油片1片(0.5mg)立即舌下含服,一般在2~5min见效,若无效可再含化1片;或将硝酸甘油1~5mg溶于5%或10%葡萄糖注射液100ml中,静脉滴注,10~20滴/分。③嗜睡、意识不清或昏迷呼吸困难的患者,给予盐酸纳洛酮0.4~1.2mg肌内注射或静脉滴注,症状严重者,可以1h后重复给药0.4~0.8mg。④低血压、休克者,应用血管活性药物以改变血管机能和改善微循环。将间羟胺10~30mg加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液500ml中,静脉滴注,紧急情况下,可先静脉注射0.5~5mg,再继续静脉滴注。需要注意的是,间羟胺有蓄积作用,如果用药后血压上升不明显,需观察10min以上再决定是否增加剂量。有甲亢、冠心病、糖尿病病史者,慎用间羟胺。可改用盐酸多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中,静脉滴注,开始时每分钟1~5μg/kg,以后根据血压情况,可加快滴速,但最大剂量不得超过每分钟10μg/kg。⑤地塞米松用于急症和危重患者的抢救,每次2~6mg,肌内注射或静脉滴注,严重病例,该剂量可2~6h重复1次,直至病情稳定。不要使用氢化可的松注射液(含50%乙醇),以免加重病情。据报道,醒脑静和生脉注射液治疗药源性双硫仑样反应也很有效,值得临床试用。
已经证实可引起双硫仑样反应的药物有:①头孢菌素类:头孢氨苄、头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮钠-舒巴坦、头孢克肟、头孢甲肟、头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺、头孢匹胺、头孢尼西、头孢替安、头孢唑肟、头孢孟多、拉氧头孢。②硝基咪唑类:甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。③硝基呋喃类:呋喃妥因、呋喃唑酮。④口服降血糖药:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、苯乙双胍。⑤抗组胺药:苯海拉明、茶苯海明、赛庚啶。⑥其他:氯霉素、琥乙红霉素、酮康唑、灰黄霉素、异烟肼。  2    1 2 下一页 尾页
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